様式第5号(第31条関係)
休暇(願)簿
所属	課
係	職氏名	　	本年の年次休暇日数	
採用年月日	年　　　月　　　日	前年の12月31日までの在職年数	年	繰越	日	本年	日	計	日	
届出月日	承認印	総務課
庶務係	休暇時間又は期間	残日数・時間	診断書	本人印	理由	
	企業長	局長	次長	所属							
				課長	課長補佐	係長							
月　日	　	　	　	　	　	　	　	月　　日から
月　　日まで	日	日	あり
なし	　	　	
										時				
									時					
										分				
月　日	　	　	　	　	　	　	　	月　　日から
月　　日まで	日	日	あり
なし	　	　	
										時				
									時					
										分				
月　日	　	　	　	　	　	　	　	月　　日から
月　　日まで	日	日	あり
なし	　	　	
										時				
									時					
										分				
　	
月　日	　	　	　	　	　	　	　	
月　　日まで	　	時	なし	　	　	
									時					
										分				
月　日	　	　	　	　	　	　	　	月　　日から
月　　日まで	日	日	あり
なし	　	　	
										時				
									時					
										分				
月　日	　	　	　	　	　	　	　	月　　日から
月　　日まで	日	日	あり
なし	　	　	
										時				
									時					
										分