様式第10号(第36条関係)
　	
変更請書　　　　　　	収入印紙	　	
年　　月　　日　　

　海部南部水道企業団
　　企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり契約を変更の上工事の施工をお請けいたします。

記

1　設計番号
2　工事名
3　工事場所
4　変更事項
　(1)　変更による契約金増減額
　　　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の増減額　　)
　(2)　工事しゅん工期日
　　　　現しゅん工期日　　　　　　年　　月　　日
　　　　変更しゅん工期日　　　　　　年　　月　　日
　(3)　工事内容　　別紙変更設計書、仕様書、図面のとおり
　(4)　その他　　原請書に記載の条項による。
　この請書に定めるものを除き、　　　　年　　月　　日付けの請書、変更請書による。