様式第11号(第34条関係)

工事期間延長願
年　　月　　日　　

　　海部南部水道企業団
　　　　　企業長　　　　様

請負者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記契約は、別紙理由により契約期間内にしゅん工し難いので契約期間を　　　年　　月　　日まで延長してくださる様お願いします。

記

1　設計番号
2　工事名
3　工事場所
4　契約締結年月日　　　　年　　月　　日
5　請負金額
6　延長前工期　　　　日間　　着手　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　しゅん工　　年　　　月　　　日
7　契約期間延長申請日数　　　　　日間
8　延長後工期　　　　日間　　着手　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　しゅん工　　年　　　月　　　日	

別紙
事由書

1　海部南部水道企業団契約規則第34条に該当する場合の理由及び延長日数
2　晴雨日数、作業日数及び休業日数	
　	月別	晴雨日数	作業日数	休業日数	　	
		晴(日数)	雨(日数)				
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		
	月	　	　	　	　		

3　予定使用延べ人員数及び使用済み延人員数
4　現在出来形状況　　　　パーセント