様式第19号(第48条関係)
工事しゅん工検査調書
1　設計番号	　	
2　工事名	　	
3　工事場所	　	
4　請負金額	　	
5　請負者名	　	
6　契約年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
7　契約工期	着手　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　
しゅん工　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　	
検査年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
検査職員職氏名	印　　	
検査結果
(総括)	設計内容	検査結果	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
検査立会者職氏名	印