様式第34号

前払金請求書

年　　月　　日　　

　　海部南部水道企業団
　　　企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり請負代金を前払いしてください。

記	
　	金	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　ただし、下記工事の前払金

　1　設計番号
　2　工事名
　3　工事場所
　4　契約締結年月日
　5　請負金額
　6　支払方法	
　	口座振替	銀行　　　　　　支店　	　	
		別口普通預金