様式第3号(第12条関係)
育児短時間勤務計画書
(任命権者)
　　　　　　　　　様	請求年月日　　　　　年　　月　　日　
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
　　　　職名　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
　海部南部水道企業団職員の育児休業等に関する条例第10条第6号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務等の計画について下記のとおり提出します。
　なお、次の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
育児短時間勤務の承認の請求に係る子の氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
　請求者の計画	
請求期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　　日まで	
再度の請求予定期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　　日まで	
　備考	　	
(注)①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　③　子の出生前に提出する場合は、育児短時間勤務の承認の請求に係る子の氏名の欄は記入を要しないが、生年月日の欄には、出産予定日を記入すること。
　　④　変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入すること。