様式第2号(第6条関係)
養育状況変更届
(任命権者)
　　　　　　　　　様	年　　月　　日届出　
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。	
1　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった
　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した
　□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　年　　月　　日	
(注)　該当する□にはレ印を記入すること。